병원이나 약국 같은 요양기관이나 환자들에게 부적정 지출되는 건강보험료가 2020년에는 5조원을 넘을 수도 있다는 예측이 나왔다.

매년 적지 않은 ‘혈세’가 누수되고 있는데다 점차 증가하는 추세여서 재정누수를 감지하고 예방할 수 있는 보완책 마련이 시급하다.

22일 한국보건사회연구원의 정책보고서 ‘건강보험 부적정 지출 관리방안 연구’(신영석, 강희정, 이기주, 박금령)에 따르면 2013년 1조442억원의 건강보험 부적정 지출이 적발됐다. 부적정 지출은 요양기관이나 환자(건강보험 가입자)가 허위·부당청구해 지급되는 건강보험 급여 지출을 뜻한다.

연구팀은 이외에도 국민인식조사 등을 통해 적발되지 않은 부적정 지출액과 낭비됐을 것으로 추정된 부적정 지출을 추정했다. 이 모두를 포함한 ‘총 부적정 지출 규모’는 2013년 2조2000억~3조8000억원 수준인 것으로 추정된다.

부적정 지출 규모는 환자와 요양기관에 지급되는 건강보험 급여비의 증가와 맞물려 매년 증가세를 보이고 있다. 건강보험 급여비는 2008년 25조5000억원에서 2013년 40조3000억원으로 크게 늘었으며 당분간 계속 증가세를 이어갈 것으로 보인다.

연구팀은 매년 건강보험 급여비의 6.34~8.42%가 부적정 지출된 것으로 가정했다. 이에 따라 올해 2조5000억~4조4000억원이 부적정 지출된 뒤 2018년 3조2000억~5조6000억원, 2020년 3조8000억~6조6000억원이 부적정 지출로 누수될 것으로 추계했다. 2020년 누수액 최대치인 6조6000억원은 내년 정부 예산안의 보건복지부 보건의료 부문 예산(2조2910억원)의 3배에 육박하는 수준이다.

총 부적정 지출 규모를 추정하기 위해 작년 8월 실시한 전국의 만19세 이상 성인남녀 1000명을 대상으로 전화를 이용한 여론조사 결과를 보면, 환자와 병원 모두에서 부적정 청구가 상당부분 퍼져있는 것으로 보인다.

응답자의 63.2%는 ‘병의원이 본인확인 방법으로 주민등록번호만 제공하도록 했다’고 답했고 ‘건강보험증과 신분증을 대조해 확인한다’는 응답은 각각 16.6%와 7.4%에 그쳤다. 특히 응답자의 17.2%는 가족과 친인척에게, 15.4%는 이민자에게, 7.1%는 주변 지인에게 ‘자신의 건강보험 가입자 정보를 빌려줄 수 있다’고 각각 답해 부적정 지출에 관대한 인식을 가지고 있었다.

응답자의 22.8%는 ‘의료기관에서 필요이상의 서비스를 받고 비용을 지불한 경험이 있다’고 답했으며 의료비 중 과잉지출을 한 비중은 6.34~8.43%였다.

연구진은 해외 거주 교민들(LA거주 978명)을 상대로도 국내 건강보험의 부적정 사용 실태를 조사했다. 그 결과 응답자의 40%는 ‘주변에서 부당한 방법으로 한국에서 의료서비스를 이용했다는 얘기를 듣거나 목격했다’고 답했다.

보고서는 건강보험 재정 누수를 효과적으로 관리하기 위해 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 협업을 통한 조사와 처벌 집행력을 확대해야 한다고 제안했다.

건보공단과 심평원은 부적정 지출이 의심되는 경우 복지부에 요양기관의 현지조사 실시를 의뢰하지만 인력 부족 등으로 상당수는 실제로 현지조사가 이뤄지지 않고 있다.

국회 보건복지위원회 최동익(새정치민주연합) 의원이 보건복지부에서 제출받은 국정감사 자료에 따르면 현지조사가 실시되는 요양기관의 83.5%(2010~2014년 기준)에서 부적정 지출이 적발됐지만, 정작 현지조사가 의뢰된 요양기관 중 실제로 현지조사가 진행된 곳은 전체의 59.6%(2012~올해 6월 기준)에 불과했다.

연구진은 “부적정 지출을 막기 위해서는 이와 관련한 전담기구를 운영하고 국가 수준의 협업체계를 구축해야 한다”며 “아울러 부정·부당한 청구·수급에 대한 처벌 기준을 강화하고 부적정 지출 신고자에게 인센티브를 제공하는 등으로 내부 고발을 활성화할 필요가 있다”고 강조했다.



박찬균 기자 [블로그/이메일]

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